Makalah Dokumentasi kebidanan

Makalah
DOKUMENTASI KEBIDANAN

Tentang :
DOKUMENTASI SOAP
Disusun Oleh :
Astuti R Pelu
Erlin Sudi Hartini
Melika Yulanda Sari
Nur Mada Hayati
Nurul Azizah
Nurul Fitriani W
Zeni Maf’ulah
Dosen Pembimbing :
Ratna Wulan purnami, S.ST ., M.Kes
PROGRAM STUDI : D3 KEBIDANAN
STIKes Madani Yogyakarta 2018/2019

 A. Subjektif
Ibu datang ke BPM 28 november pukul  15.00 WIB, dengan kehamilan yang pertamanya merasakan gerakan janin, saat ini sering mengeluh pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, BAB dua kali sehari keras

B. Objektif
Keadadan umum ibu baik, CM , TTV., TD 120/80 mmhg N 82 X menit , S 36 ⁰ C , RR 34 X mnt
BB sebelum hamil : 55
BB sekarang : 60
TB : 160
LILA:  25 cm

C. Pemeriksaan Fisik

Kepala :
Rambut: warna rambut Coklat bersih, lebat, tidak ada lesi
Wajah : tidak ada edema, simetris,
mata: konjungtifa tidak pucat, tidak ada secret
hidung: bersih, tidak ada polip simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, tidak berbau, simetris
gigi: tidak ada cariees, tidak ada karang gigi
gusi: warna kemerahan dan tidak ada edema
bibir: warna merah, lembab, simetris, tidak ada lesi
telinga: bersih

2. Leher:
Kelenjar thyroid  : tidak ada pembengkakan
Kelenjar linfe : tidak ada pembengkakan
Bentuk: simetris
Masa: tidak ada masa
Kekakuan : tidak 
3. Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru-paru : normal
Bentuk : simetris
4. Payudara
Pembesaran : ada
Bentuk dan ukuran : simrtris
Warna: normal
Keadaan putting : menonjol
Pengeluaran: tidak
Hyeprpigmentasi : areola
Brnjolan: tidak ada benjolan atau masa
Nyeri : tidak nyeri
Kolostrum : ada
Kebersihan : baik
5. Perut
Pembesaran : ada sesuai umur kehamilan
Hyeprpigmantasi : linea nigra
Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris
Palpasi leopoid
Leopoid 1: TUF pertengahan simpisis pubis
DJJ: 140 X / menit teratur
6. Ekstermit
Oedema : tidak ada oedema
Kuk jari : tidak pucat
Varises : tidak ada
7. Pemeriksaan genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
Vagina
              Varises : tidak ada
              Infeksi : tidak ada
Cairan : tidak ada
Kelenjar bartolin
              Oedema : tidak ada
              Masa : tidak ada
              Cairan: tidak ada 
D. ASSAMENT
Diagnosa ibu, ibu  bermur 25 tahun G1P0A0 hamil 16 minggu 5 hari
Diagnosa janin, janin tunggal hidup intra uterine
Masalah, tidak ada

E. Planning
Menjelaskan hasil pemeriksaan
Menjadwalkan kunjungan ulang menganjurkan ibu makan “isi piringku”
Menganjurkan ibu untuk makana sempurna disertai dengan buah dan susu pada malam hari
Memberitahu tanda bahaya kehamilan
Memberitahu perubahan fisiologis dan psikologis pada kehamilan
Menganjurkan istirahat cukup
Memberitahu personal hygiene
Dokumentasi
Pendokumentasian telah dilaksanakan